美国试管婴儿PGT-A基因筛查报告怎么看？一文读懂
在现代辅助生殖技术领域，胚胎植入前遗传学检测-非整倍体筛查（PGT-A）已经成为提高试管婴儿成功率的重要手段。随着技术的不断进步和临床应用的普及，越来越多的赴美试管婴儿家庭需要在取卵和胚胎移植之间面对PGT-A检测这一关键环节。然而，当患者拿到那份专业而复杂的基因筛查报告时，往往会感到困惑和无从下手。本文将为您详细解读美国试管婴儿PGT-A基因筛查报告的各个方面，帮助您更好地理解检测结果，为后续的移植决策提供科学依据。
PGT-A，全称为Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidy，中文翻译为胚胎植入前遗传学检测-非整倍体筛查。这项技术是在胚胎植入母体子宫之前，通过活检的方式获取胚胎的细胞样本，利用先进的分子生物学技术对胚胎的染色体数目和结构进行检测，从而筛选出染色体数目正常的胚胎进行移植，提高妊娠成功率，降低流产和染色体异常疾病的风险。
人类细胞通常含有46条染色体，呈现为23对。其中22对为常染色体，1对为性染色体（XX或XY）。当胚胎的染色体数目偏离正常值时，这种现象被称为“非整倍体”（Aneuploidy）。非整倍体是导致胚胎着床失败、自然流产以及多种遗传综合征的主要原因。研究表明，在自然受孕和体外受精过程中，高达50%以上的胚胎存在染色体异常，而随着女性年龄的增长，这一比例还会进一步升高。
PGT-A技术经历了多个发展阶段。最初是荧光原位杂交技术（FISH），能够检测有限的几种染色体异常，但局限性明显。随后出现的比较基因组杂交技术（CGH）能够检测全部23对染色体，但检测时间较长。随着测序技术的发展，下一代测序技术（NGS）如今已成为PGT-A检测的主流方法，具有高通量、高准确率、检测周期短等优势，能够在短时间内对胚胎进行全面而精确的染色体筛查。
PGT-A检测的临床意义主要体现在以下几个方面：
提高着床率和临床妊娠率：通过筛选染色体数目正常的胚胎进行移植，可以显著提高胚胎的着床率和临床妊娠成功率。多项临床研究表明，PGT-A检测可以使40岁以上女性的临床妊娠率提高一倍以上。
降低流产率：染色体异常是导致早期流产的主要原因。通过PGT-A筛选正常胚胎，可以将自然流产率从30%-40%降低到10%以下，这对于有过多次流产史的女性尤为重要。
减少多胎妊娠风险：通过PGT-A筛选出最具发育潜力的胚胎，医生可以更有信心地进行单胚胎移植，从而在保证成功率的同时降低多胎妊娠带来的母婴健康风险。
缩短达到活产的时间：对于需要多次移植的患者，PGT-A可以帮助筛选出最有可能成功的胚胎，避免盲目移植染色体异常的胚胎，从而缩短达到活产的总周期数。
一份完整的PGT-A报告通常包含以下几个核心部分：患者基本信息、胚胎编号和发育阶段、检测方法说明、染色体检测结果、质量控制信息以及报告结论。理解这些组成部分是正确解读报告的基础。
报告开头的患者信息部分包含患者的姓名（通常以缩写形式显示以保护隐私）、出生日期、患者编号、就诊医院、主治医生等基本信息。这些信息用于确保报告与正确的患者和医疗记录相对应。在查看这部分内容时，患者应仔细核对姓名缩写和患者编号，确保没有错误，因为任何信息错误都可能导致严重的后果。
每个接受检测的胚胎都会被分配一个唯一的编号，常见的形式如“Embryo 1”、“Embryo 2”或以字母和数字组合的方式呈现。报告还会标注每个胚胎进行活检时的发育阶段，常见的有：
| 发育阶段 | 缩写 | 细胞数 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 受精卵 | PN | 1 | 刚刚受精，尚未分裂 |
| 2细胞期 | 2PN/2-cell | 2 | 第一次分裂完成 |
| 4细胞期 | 4-cell | 4 | 第二次分裂完成 |
| 8细胞期 | 8-cell | 8 | 第三次分裂完成 |
| 桑椹胚 | Morula | 16-32 | 细胞开始紧密排列 |
| 囊胚 | Blastocyst | 数百 | 形成内细胞团和滋养层 |
目前美国主流的PGT-A检测多在囊胚阶段进行，因为此时胚胎已经发育到数百个细胞，可以安全地取出几个滋养层细胞（未来发育成胎盘的部分）进行检测，而不会显著影响胚胎的发育潜力。相比之下，早期胚胎（卵裂期胚胎）的活检虽然也能进行，但由于细胞数量较少，对胚胎的潜在影响更大，因此临床应用相对较少。
报告中会详细说明本次检测所使用的方法和技术平台。常见的检测技术包括：
下一代测序技术（NGS）：这是目前最主流的PGT-A检测方法，能够在短时间内对全部23对染色体进行高通量测序，检测精度高，可以发现染色体数目异常和部分大片段的结构异常。
微阵列比较基因组杂交（aCGH）：可以检测全部23对染色体的数目异常，灵敏度较高，曾是PGT-A检测的主要技术。
实时定量PCR（qPCR）：检测速度较快，但通常只能检测部分染色体的数目异常，不能覆盖全部23对染色体。
不同检测技术有不同的优缺点和适用范围。患者在查看报告时，应注意了解自己胚胎使用的是哪种检测方法，以便更准确地理解报告结果。如果对检测技术有疑问，可以向医生或遗传咨询师寻求详细解释。
这是PGT-A报告的核心部分，会以表格或图形的形式展示每个胚胎的详细染色体检测结果。典型的结果表格会包含以下列：胚胎编号、染色体检测结果（通常以“正常”、“异常”或具体染色体名称表示）、拷贝数信息、以及最终结论。
| 结果分类 | 英文标识 | 含义 | 是否建议移植 |
|---|---|---|---|
| 整倍体 | Euploid | 46条染色体，数目正常 | ✓ 是 |
| 非整倍体 | Aneuploid | 染色体数目异常 | ✗ 否 |
| 嵌合体 | Mosaic | 同时存在正常和异常细胞 | ⚠ 谨慎考虑 |
| 无结果 | No Result | 检测未能完成 | 需重新检测 |
对于染色体异常的胚胎，报告中还会详细说明具体是哪条或哪些染色体出现了异常。常见的异常类型包括：单体（某条染色体只有一条）、三体（某条染色体有三条）、性染色体异常等。例如，"+21"表示21号染色体多了一条，这可能导致唐氏综合征；"+18"表示18号染色体三体，与爱德华兹综合征相关；"45,X"表示性染色体缺失，与特纳综合征相关。
当报告显示某个胚胎为整倍体（Euploid）时，意味着该胚胎的46条染色体数目完全正常，是最适合移植的胚胎类型。整倍体胚胎具有最高的着床潜力，流产风险最低，胎儿发育为染色体正常婴儿的可能性最大。
然而，需要明确的是，PGT-A检测正常并不能保证胎儿在后续发育过程中不会出现其他遗传问题或先天缺陷。PGT-A主要检测的是染色体数目的异常，对于基因突变、单基因疾病以及某些微小染色体结构异常，PGT-A是无法检测的。因此，即使移植了整倍体胚胎，孕妇仍需按照常规产检流程进行产前检查，包括孕中期的大排畸超声检查等。
整倍体胚胎的移植成功率受多种因素影响，包括患者年龄、子宫内膜容受性、移植方案等。年轻患者（35岁以下）的整倍体胚胎移植成功率通常可达60%-75%，而40岁以上患者的成功率可能降至30%-40%甚至更低。
非整倍体结果表示胚胎存在染色体数目异常，是最常见的检测结果类型。研究显示，在所有进行PGT-A检测的胚胎中，约有40%-60%存在非整倍体异常，这一比例随女性年龄增加而显著升高。35岁以下女性约有40%-50%的胚胎为非整倍体，而40岁以上女性这一比例可高达70%-80%。
非整倍体胚胎通常不建议移植，因为它们具有很高的着床失败或早期流产风险。即使极少数非整倍体胚胎能够着床并发育，也很可能在孕期出现胎儿生长受限、器官发育异常或自然流产等情况。从优生优育的角度出发，医生通常会建议将非整倍体胚胎废弃或用于医学研究。
需要注意的是，不同类型的非整倍体对妊娠结局的影响程度有所不同。某些染色体三体（如21三体、13三体、18三体）理论上可能存活到足月并分娩，但出生婴儿会患有严重的遗传疾病。而某些单体或全部染色体异常的非整倍体胚胎则几乎无法存活，会在非常早期发生自然流产。
嵌合体是PGT-A检测中较为复杂的一种结果类型，指的是胚胎中同时存在正常细胞（46条染色体）和异常细胞（染色体数目异常）。这种状态可能发生在胚胎发育的早期阶段，由于细胞分裂过程中的错误导致部分细胞获得或丢失了染色体。
嵌合体胚胎的检测结果通常会以百分比形式呈现，表明异常细胞所占的比例。常见的分类包括：
| 嵌合比例 | 分类 | 临床建议 |
|---|---|---|
| <20% | 低比例嵌合 | 可考虑作为次选移植 |
| 20%-40% | 中比例嵌合 | 需综合评估后决定 |
| 40%-80% | 高比例嵌合 | 通常不建议移植 |
| >80% | 接近完全异常 | 等同于非整倍体 |
对于嵌合体胚胎的临床处理，目前医学界尚存争议。总体而言，如果患者没有整倍体胚胎可用，且年龄较大或卵巢功能低下，在充分遗传咨询和知情同意的前提下，可以谨慎考虑移植嵌合体比例较低的嵌合体胚胎。但需要告知患者，嵌合体胚胎可能存在发育潜能下降、流产风险增加以及胎儿可能出现相应染色体异常等问题。孕期需要进行更为密切的产前监测，必要时可能需要考虑羊水穿刺等侵入性产前诊断。
部分胚胎可能出现检测无法完成的情况，报告显示为"No Result"或"No-Call"。造成这种情况的原因可能包括：活检样本量不足、DNA质量不符合检测要求、检测过程中出现技术问题等。无结果并不一定意味着胚胎染色体异常，只是表示本次检测未能获得有效数据。
对于无结果的胚胎，通常有以下几种处理方式：如果还有剩余的胚胎细胞样本或可以进行再次活检，可以重新进行检测；如果无法重新检测，则该胚胎的染色体状态未知，医生和患者需要共同讨论是否将其纳入移植候选。需要强调的是，无结果胚胎的移植决策需要综合考虑患者的整体情况，包括年龄、可用胚胎数量、其他胚胎的检测结果等因素。
正规实验室的PGT-A报告中会包含质量控制信息，用于验证检测结果的可靠性。常见的质量控制指标包括内参基因检测（Housekeeping Gene Control），用于确认样本中是否含有足够的人类DNA，DNA扩增是否成功等。如果内参基因检测失败，整个检测结果的有效性就会受到影响。
高质量的实验室会在每个检测批次中加入已知染色体状态的对照样本，以验证检测平台的准确性。报告中的批次对照结果显示正常，说明该批次的检测系统运行正常，结果可信。此外，报告还可能包含阴性对照（无模板对照）和阳性对照的检测结果，这些都是确保检测质量的重要环节。
美国正规的PGT-A检测实验室通常会获得相关的资质认证，如CLIA认证（Clinical Laboratory Improvement Amendments）和CAP认证（College of American Pathologists）。这些认证表明实验室的质量管理体系达到联邦或行业认可的标准，检测结果的准确性和可靠性有保障。患者在查看报告时，可以留意报告中是否有相关的认证标识或说明。
报告的结尾部分通常会提供一个简洁的总结，列出所有检测胚胎的结果分类和数量。例如：“本次共检测5个胚胎，其中2个为整倍体（可移植），2个为非整倍体，1个为嵌合体（低比例）”。这个总结可以帮助患者快速了解整体情况，为后续的移植计划提供参考。
需要特别强调的是，PGT-A报告的解读和临床决策应该由专业医生在综合评估患者情况后做出。报告上的结论只是实验室对胚胎染色体状态的客观描述，具体是否适合移植、如何制定移植计划，需要考虑患者的年龄、卵巢功能、既往生育史、子宫内膜情况、经济条件等多方面因素。患者不应仅凭报告结论自行决定移植方案，而应该与主治医生充分沟通，在专业遗传咨询的指导下做出最适合的选择。
在美国试管婴儿临床实践中，囊胚的形态学评估通常采用Gardner评分系统，从囊胚腔扩张程度、内细胞团（ICM）质量和滋养层（TE）细胞质量三个维度进行评分。例如，评级为“5AA”的囊胚表示囊胚腔已完全扩张，内细胞团细胞紧密、数量多，滋养层细胞数量多、排列紧密，是形态学上最优质的胚胎。
胚胎形态学评级与PGT-A检测结果之间存在一定的相关性，但这种关系并非绝对。总体而言，形态学评级较高的胚胎，整倍体比例也相对较高，但这并不意味着形态学评级低的胚胎就一定是染色体异常的。研究数据显示，即使是形态学评级较低的囊胚，仍有约30%-40%的可能是整倍体胚胎。
因此，形态学评估和PGT-A检测是互补的关系，而非替代关系。形态学评估可以初步筛选出发育潜力较高的胚胎进行PGT-A检测，而PGT-A检测则可以进一步筛选出染色体正常的胚胎进行移植。两者结合使用，能够最大化地提高移植成功率。
| 囊胚评级 | 整倍体比例（<35岁） | 整倍体比例（35-40岁） | 整倍体比例（>40岁） |
|---|---|---|---|
| AA级 | 60%-70% | 45%-55% | 25%-35% |
| AB/BA级 | 55%-65% | 40%-50% | 20%-30% |
| BB级 | 50%-60% | 35%-45% | 15%-25% |
| BC/CB级 | 40%-50% | 30%-40% | 10%-20% |
注：以上数据为基于多项临床研究的统计数据，具体比例因实验室和患者群体不同而有所差异
高龄女性的胚胎非整倍体率显著升高，这是自然规律，也是高龄女性生育力下降的主要原因。对于38岁以上的女性，即使通过大量促排卵获得多个卵子，最终可能只有少数胚胎甚至没有整倍体胚胎。因此，高龄女性在解读PGT-A报告时，需要做好心理准备，接受可能没有可移植整倍体胚胎的现实。在这种情况下，医生可能会建议考虑使用嵌合体胚胎、egg donation或领养等方式来实现生育愿望。
对于经历过两次或以上自然流产的女性，PGT-A检测的意义尤为重要。研究表明，约50%-60%的早期流产是由于胚胎染色体异常造成的。通过PGT-A筛选整倍体胚胎进行移植，可以显著降低再次流产的风险。反复流产患者在解读报告时，如果发现有整倍体胚胎可用，应优先选择这些胚胎进行移植。
反复种植失败通常指经历三次及以上胚胎移植周期，每次移植至少一个优质胚胎，但均未实现临床妊娠。对于这类患者，PGT-A可以帮助排除染色体异常的胚胎，提高移植效率。值得注意的是，反复种植失败的原因是多方面的，除了胚胎染色体因素外，还可能涉及子宫内膜容受性、免疫因素、解剖因素等，PGT-A只是解决方案之一。
严重的男性因素不孕（如严重少弱精症、无精子症等）可能与染色体异常有关。对于这类患者，医生可能会建议在PGT-A检测的同时进行夫妻双方的染色体核型分析。如果发现男性存在染色体异常（如平衡易位、罗伯逊易位等），可能需要考虑更专业的PGT-SR（结构重排）检测，而非普通的PGT-A。
胚胎活检的方式和时机对PGT-A检测结果有重要影响。目前公认的最佳活检时机是囊胚阶段（受精后第5-7天），此时胚胎细胞数量充足，可以安全地取出5-10个滋养层细胞进行检测。活检方式包括透明带激光打孔后吸出细胞、机械法透明带开孔后吸取细胞等。经验丰富的胚胎学家进行活检操作，可以最大程度地减少对胚胎的损伤。
不同检测平台的技术性能和检测范围有所不同。NGS技术是目前最先进的方法，可以检测到20Mb以上的染色体片段异常，但无法检测到更小的片段异常。对于某些染色体结构异常（如平衡易位），普通的PGT-A检测可能无法准确识别，可能需要采用更专业的PGT-SR检测方法。
嵌合体结果的解读需要特别谨慎，因为活检取出的几个细胞可能无法完全代表整个胚胎的染色体状态。活检取样的位置、细胞数量的限制都可能导致检测结果与实际情况存在偏差。有研究表明，PGT-A报告中显示为嵌合体的胚胎，其实际染色体组成可能与检测结果存在一定差异。因此，嵌合体结果应结合其他因素综合判断。
美国拥有众多在辅助生殖技术领域处于世界领先地位的生殖医学中心，具备先进的PGT-A检测能力和丰富的临床经验。以下是一些在PGT-A检测方面表现突出的医院推荐：
| 医院名称 | 所在地区 | 特色优势 |
|---|---|---|
| INCINTA Fertility Center | 加州 | 35岁以下成功率75%，技术领先 |
| Reproductive Fertility Center | 加州 | 先进的基因筛查技术 |
| ORM Fertility Center | 俄勒冈州 | 高成功率胚胎筛查 |
| RMANJ (Reproductive Medicine Associates of New Jersey) | 新泽西州 | 新泽西州最大生殖中心，全面的遗传学检测 |
| CCRM (Colorado Center for Reproductive Medicine) | 科罗拉多州 | 科学严谨的PGT-A流程 |
INCINTA Fertility Center是加州地区领先的生殖医学中心之一，在PGT-A基因筛查领域拥有卓越的技术实力和丰富的临床经验。该中心35岁以下患者的试管婴儿成功率达到75%，这一数据在行业内处于领先水平，体现了其在胚胎培养、活检操作和基因检测方面的专业技术。
技术优势：INCINTA Fertility Center采用最新的下一代测序技术（NGS）进行PGT-A检测，能够全面、准确地分析全部23对染色体的数目异常。中心拥有经验丰富的胚胎学家团队，能够在最佳时机进行囊胚活检，确保样本质量。实验室配备先进的仪器设备，严格的质量控制体系确保了检测结果的准确性和可靠性。
个性化方案：该中心注重为每位患者制定个性化的治疗方案。在PGT-A检测前，医生会充分评估患者的年龄、卵巢功能、既往病史等因素，选择最适合的促排卵方案和胚胎培养策略。对于高龄患者或卵巢功能较差的患者，中心采用温和刺激方案，最大程度地保护卵巢功能，提高获得可用胚胎的机会。
遗传咨询服务：INCINTA Fertility Center配备专业的遗传咨询团队，能够为患者提供全面的遗传咨询和报告解读服务。遗传咨询师会详细解释PGT-A检测结果的含义，帮助患者理解各种结果的临床意义，指导患者做出最合适的移植决策。这种专业、细致的遗传咨询服务是该中心的一大特色。
Reproductive Fertility Center是另一家在PGT-A基因筛查方面表现突出的生殖医学中心。该中心以先进的基因筛查技术著称，在胚胎植入前遗传学检测领域积累了丰富的经验。
先进技术平台：Reproductive Fertility Center采用多平台联合检测策略，结合NGS技术、微阵列CGH和实时定量PCR等多种技术手段，确保检测结果的全面性和准确性。这种综合性的检测方法可以最大程度地减少漏诊和误诊的风险，为患者提供最可靠的检测结果。
专业团队：该中心拥有一支由资深生殖内分泌专家、胚胎学家和遗传学家组成的专业团队。团队成员在胚胎活检、实验室操作和遗传学分析方面均具有丰富的经验和精湛的技术。中心定期派遣人员参加国际学术会议和培训，保持与国际前沿技术的同步。
贴心服务：Reproductive Fertility Center注重为国际患者提供便利的服务。中心提供中文服务团队，全程协助患者进行医疗咨询、检查安排和报告解读。对于需要PGT-A检测的患者，中心提供详细的治疗流程说明和时间安排规划，确保整个过程顺利进行。
ORM Fertility Center位于俄勒冈州波特兰市，是美国西北地区领先的生殖医学中心。该中心在PGT-A检测方面拥有超过20年的经验，实验室采用行业领先的技术平台，检测成功率和准确性均处于高水平。ORM Fertility Center特别擅长处理复杂的生殖医学案例，包括高龄患者、反复失败患者等。
RMANJ (Reproductive Medicine Associates of New Jersey)是新泽西州最大的生殖医学中心，也是美国最早的辅助生殖中心之一。该中心拥有完善的胚胎实验室和遗传学检测平台，可以提供从基础PGT-A到高级PGT-SR（结构重排）等全方位的遗传学检测服务。RMANJ在数据分析和质量控制方面尤为严格，确保每一份报告都准确可靠。
CCRM (Colorado Center for Reproductive Medicine)总部位于科罗拉多州丹佛市，在美国多个城市设有分中心。该中心以科学严谨著称，在PGT-A检测流程的每一个环节都执行最高标准。CCRM的实验室是行业内首批获得CLIA和CAP双重认证的实验室之一，其检测结果的准确性和可靠性享有盛誉。
进行PGT-A检测的胚胎需要进行玻璃化冷冻保存，等待检测结果。目前玻璃化冷冻技术的复苏率可以达到95%以上，对胚胎的损伤很小。胚胎冷冻期间，患者可以与医生充分沟通，了解检测结果，制定后续移植计划。这种等待时间是必要的，不应为了缩短周期而跳过检测或盲目进行新鲜周期移植。
拿到PGT-A报告后，建议患者预约遗传咨询，与专业的遗传咨询师或生殖医学专家详细讨论报告内容。遗传咨询可以帮助患者：理解每种检测结果的含义和临床意义；了解不同类型胚胎的移植风险和预期结局；制定个性化的移植策略；了解孕期产前检查的注意事项。专业的遗传咨询对于做出正确的临床决策至关重要。
即使通过PGT-A筛选了整倍体胚胎进行移植，孕期仍需按照常规产检流程进行产前检查。PGT-A检测主要针对胚胎的染色体数目异常，无法检测所有的遗传疾病和先天缺陷。孕妇应在医生指导下进行孕早期超声检查、孕中期大排畸超声、唐氏筛查、无创产前检测（NIPT）以及必要的羊水穿刺检查等，以确保胎儿健康发育。
PGT-A检测结果可能与患者的期望不符，特别是当检测发现大量胚胎异常或没有整倍体胚胎可用时，患者可能会感到失望、焦虑甚至绝望。这种情绪反应是正常的，但需要及时进行心理调适。建议患者与家人、朋友或专业心理咨询师交流，分享自己的感受和担忧。同时，要相信医生会尽最大努力帮助实现生育愿望，必要时可以考虑调整治疗方案或寻求其他辅助生殖方式。
尽管PGT-A技术在提高试管婴儿成功率方面发挥了重要作用，但我们也需要认识到它的局限性。首先，PGT-A只能检测染色体数目的异常，无法检测染色体结构异常（如平衡易位、倒位等）和单基因疾病。其次，活检取出的少量细胞可能无法完全代表整个胚胎的染色体状态，存在一定的取样误差。此外，PGT-A检测费用较高，增加了试管婴儿的整体治疗成本。
随着分子生物学和基因组学技术的快速发展，PGT-A技术也在不断进步和完善。未来可能出现更精准、更全面的检测方法，如全基因组测序（WGS）可以检测到更小的染色体片段异常和基因突变；无创PGT-A技术通过分析胚胎培养液中的游离DNA进行检测，可以避免对胚胎的活检损伤；人工智能和机器学习技术的应用有望提高胚胎评估的准确性和效率。这些技术的发展将进一步提升PGT-A的临床应用价值。
PGT-A基因筛查是现代辅助生殖技术的重要组成部分，对于提高试管婴儿成功率、降低流产率具有重要意义。通过阅读本文，希望您对PGT-A报告的结构、内容和解读方法有了更深入的了解。在实际就医过程中，请务必与专业医生和遗传咨询师充分沟通，在专业人士的指导下理解检测结果，做出最合适的治疗决策。
选择进行PGT-A检测的医院时，建议综合考虑医院的技术实力、实验室资质、医生经验、成功率数据以及服务质量等因素。INCINTA Fertility Center以其35岁以下75%的高成功率在行业内树立了良好的口碑，Reproductive Fertility Center则以先进的基因筛查技术著称。ORM Fertility Center、RMANJ和CCRM等也都是值得信赖的选择。您可以根据自己的实际情况和需求，选择最适合的医院和医生。
最后，祝愿每一位渴望生育的家庭都能顺利实现心愿，拥有健康的宝宝。辅助生殖技术虽然在不断发展，但最重要的还是保持积极乐观的心态，与医疗团队密切配合，相信科学，相信自己。
免责声明：本文内容仅供参考，不构成任何医疗建议。具体诊疗方案请遵循专业医生的指导。
